Por: Dr. Jaime Carmona Clavijo. Radiólogo – Médico Nuclear – Dip. Inteligencia Artificial
A lo largo de mi formación y ejercicio profesional en radiología y medicina nuclear he tenido la oportunidad de conocer, particularmente durante mi experiencia en Argentina, Chile y Colombia, diferentes escuelas, estilos y formas de interpretar y comunicar los hallazgos de los estudios de imágenes. Esta diversidad me ha permitido comprender que un buen informe no consiste únicamente en describir lo que vemos, sino en comunicar de manera clara, estructurada y clínicamente útil aquello que el médico tratante necesita saber para tomar decisiones.
El presente artículo reúne un compendio de experiencias, aprendizajes y criterios que considero fundamentales para la elaboración de un informe radiológico y de medicina nuclear de calidad. En ocasiones, los hallazgos permiten establecer un diagnóstico con razonable certeza; en otras, la imagen por sí sola no proporciona una respuesta definitiva. En este último escenario, nuestro papel no debería limitarse a enumerar hallazgos o formular diagnósticos diferenciales, sino también a orientar el siguiente paso: señalar qué posibilidades deben considerarse, sugerir una correlación clínica o de laboratorio, recomendar una modalidad de imagen complementaria cuando esté justificada o proponer un seguimiento en un intervalo determinado, por ejemplo, a los tres o seis meses. En definitiva, cada elemento incorporado al informe debería tener un propósito: reducir la incertidumbre, aportar contexto y ofrecer al médico tratante información que pueda modificar o facilitar la conducta clínica.
"Un buen informe no es simplemente la descripción de una imagen; es una herramienta de comunicación clínica y una parte integral del cuidado del paciente".
Puntos clave
1. Islas de conocimiento frente a charcos de ignorancia
Isla
Charco
Antes de comenzar, quisiera que se hiciera una pregunta:
¿Cómo perciben nuestros colegas, los médicos tratantes y los evaluadores nuestro nivel de conocimiento y competencia profesional?
Puede parecer una pregunta sencilla, pero imagine por un momento que usted posee un conocimiento excepcional y que cada una de sus interpretaciones y opiniones es acertada. Sin embargo, debido a la manera en que estructura y comunica sus ideas e informes, quienes los reciben no logran comprenderlos con claridad o confiar plenamente en ellos. En ese escenario, ¿cuánto valen realmente su conocimiento y su opinión?
Aunque se trata de un ejemplo extremo, muchos médicos en formación en imágenes diagnósticas, e incluso especialistas con experiencia, tienen dificultades para transmitir adecuadamente sus conocimientos. Los exámenes orales constituyen un escenario útil para analizar este fenómeno, pero muchos de estos mismos principios se aplican a la práctica profesional cotidiana.
La función fundamental del examinador es determinar si el médico en formación posee los conocimientos y el criterio suficientes sobre los diferentes aspectos relevantes para la práctica de la radiología/M.Nuclear. ¿Cómo intenta lograr una tarea tan compleja? Habitualmente, presentándole un número limitado de casos. Desde el punto de vista estadístico, este método dista de ser perfecto: incluso considerando el conocimiento de una manera superficial, existen miles de conceptos, diagnósticos y datos relevantes, y durante un examen solo una pequeña fracción de todo ese conocimiento puede ser evaluada directamente.
Entonces, ¿qué hace el examinador? Evalúa al médico en formación a partir de unas pocas respuestas y, con base en ellas, extrapola una impresión sobre la totalidad de sus conocimientos. Si esto resulta preocupante, debería serlo, pero principalmente cuando la técnica para organizar y comunicar esos conocimientos es deficiente.
Por lo tanto, gran parte del conocimiento nunca llega a ser evaluado directamente. Sin embargo, un médico en formación en imágenes diagnósticas con una buena técnica de comunicación logrará transmitir al examinador que cada respuesta correcta es apenas una muestra de una base de conocimientos mucho más amplia que no ha sido explorada durante el examen, mientras que una respuesta incorrecta puede interpretarse simplemente como un error puntual dentro de un conocimiento globalmente sólido.
Por el contrario, una técnica deficiente puede generar exactamente la impresión opuesta: cada respuesta correcta puede parecer un conocimiento aislado y circunstancial, una pequeña isla de conocimiento en medio de un vasto océano de desconocimiento. Cada respuesta incorrecta, por su parte, no hará más que reforzar la percepción de que los conocimientos del médico en formación son limitados.
Así, aun con exactamente la misma combinación de respuestas correctas e incorrectas, la técnica de comunicación puede generar impresiones muy diferentes y, en muchos casos, marcar la diferencia entre aprobar o reprobar.
Entonces, ¿qué podemos hacer? La solución es relativamente sencilla: comenzar a pensar y practicar no solo qué decimos, sino cómo lo decimos.
En mi experiencia cotidiana, los médicos en formación han adquirido grandes cantidades de conocimiento, pero muchas veces no han dedicado suficiente tiempo a integrarlo y organizarlo. Como resultado, durante un examen, al comunicarse con médicos tratantes o al discutir un caso en una junta multidisciplinaria, pueden transmitir una impresión de menor conocimiento del que realmente poseen. Además, esta misma falta de organización puede afectar negativamente nuestra capacidad para pensar y razonar con claridad.
En los siguientes apartados exploraremos algunas estrategias para estructurar y mejorar la manera en que comunicamos nuestros conocimientos.
2. Estructura del informe
Existen tantas opiniones sobre cuál debería ser la estructura ideal de un informe como radiólogos. Se han escrito numerosos artículos sobre el tema y diferentes sociedades y organizaciones profesionales también han establecido recomendaciones y guías al respecto.
Aunque estas discusiones pueden resultar tediosas, quisiera destacar que este aspecto es, en realidad, fundamental.
En primer lugar, gran parte del legado de nuestra vida profesional como radiólogos quedará plasmado en nuestros informes escritos. Esta es la huella que dejamos y la principal forma en que los médicos tratantes, nuestros colegas radiólogos e incluso los pacientes se benefician de nuestro conocimiento y experiencia. La percepción que tengan de nuestro trabajo, así como la decisión de actuar o no según nuestras recomendaciones, dependerá en gran medida de la calidad de nuestros informes. Un informe mal estructurado, ambiguo o innecesariamente extenso puede resultar frustrante y disminuir la confianza en nuestro criterio profesional.
En segundo lugar, mantener una estructura clara y consistente en nuestros informes se relaciona directamente con una forma de pensamiento igualmente organizada y, de hecho, nos ayuda a razonar con mayor claridad.
Habrá situaciones en las que no sea necesario incluir todos los componentes del informe. Esto ocurre especialmente en radiografías simples, estudios normales o estudios de seguimiento dirigidos. Sin embargo, como regla general, adoptar una estructura predeterminada permite avanzar de manera sistemática durante la elaboración del informe.
De hecho, al presentar casos de forma oral en una junta multidisciplinaria, o incluso al discutir informalmente un caso con un médico tratante, la estructura utilizada para organizar los hallazgos resulta particularmente efectiva. Esto adquiere aún mayor importancia durante los exámenes orales.
¿Cómo organizar los hallazgos?
Los hallazgos deben presentarse de mayor a menor relevancia clínica, facilitando que el médico tratante identifique rápidamente la información que puede modificar la conducta.
- Anormalidad principal y negativos relevantes: describir primero el hallazgo que responde a la pregunta clínica y aquellos negativos que modifican su interpretación.Ejemplo: “Apendicitis aguda, sin signos de perforación ni colección.”
- Compromiso loco-regional: establecer la extensión de la enfermedad hacia estructuras vecinas, incluyendo invasión, adenopatías u otras complicaciones locales.Ejemplo: “Masa pulmonar con compromiso pleural y adenopatías hiliares ipsilaterales.”
- Compromiso a distancia: buscar y describir manifestaciones alejadas del sitio primario, especialmente cuando modifican la estadificación o el manejo.Ejemplo: “Lesiones hepáticas y óseas compatibles con enfermedad metastásica.”
- Hallazgos secundarios o incidentales: mencionar de forma concisa alteraciones no relacionadas directamente con el motivo del estudio, pero que pueden tener interés clínico.Ejemplo: “Quiste renal simple izquierdo de 15 mm.”
- Hallazgos negativos no relevantes: evitar listas extensas de estructuras normales que no aportan a la pregunta clínica; pueden resumirse cuando sea necesario.Ejemplo: “Sin otros hallazgos de relevancia.”
Ejemplo
En este punto abordaremos otros aspectos relacionados con la elaboración de este tipo de informes, tanto orales como escritos, así como la manera de practicar estas habilidades. Sin embargo, puede ser útil intentar elaborar un informe real utilizando la estructura descrita anteriormente.
Observe el estudio que se presenta a continuación, correspondiente a un hombre de 55 años que consulta por debilidad del lado derecho. Escriba únicamente los hallazgos y la conclusión y, posteriormente, compárelos con mi versión. Recuerde que, aunque no existe una única manera correcta de hacerlo, sí existen muchas formas que son claramente subóptimas.
Hallazgos:
Se identifican tres lesiones intracraneales (frontal izquierda, temporal izquierda y en el hemisferio cerebeloso izquierdo), todas rodeadas de edema vasogénico. Las tres lesiones presentan realce periférico con áreas centrales irregulares sin realce, sugestivas de necrosis. Se observa pérdida heterogénea de señal y señal intrínsecamente hiperintensa en T1, compatibles con cambios hemorrágicos en las tres lesiones. Aunque estas lesiones presentan alta señal en DWI y bajos valores de ADC, dada la extensa alteración de señal inducida por susceptibilidad magnética, el valor de este hallazgo es dudoso.
La lesión frontal izquierda, considerablemente mayor que las demás, ejerce un importante efecto de masa localizado, con desviación de la línea media de 8 mm y herniación subfalcina anterior. Sin embargo, no se observa hidrocefalia y las cisternas basales no presentan alteraciones.
Se identifican pequeñas áreas parcheadas de hiperintensidad de señal T2 en la sustancia blanca, sugestivas de cambios isquémicos crónicos de pequeño vaso, en una extensión habitual para este grupo etario.
No se identifican lesiones ni alteraciones adicionales.
Conclusión:
Tres lesiones intracraneales compatibles con enfermedad metastásica hemorrágica. Entre los tumores primarios a considerar se incluyen melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de tiroides, carcinoma de células renales y cáncer de pulmón.*
* En una paciente de sexo femenino también se debería considerar el cáncer de mama.
3. Las palabras son importantes
«Palabras, palabras, palabras». — Hamlet, William Shakespeare
¿Por qué utilizamos demasiadas palabras o expresiones innecesarias? Cuando comenzamos nuestra formación, queremos “sonar como radiólogos” y, por ello, tendemos a utilizar lenguaje especializado y expresiones que pocas personas comprenden. Sin embargo, dado que nuestros informes están dirigidos principalmente a médicos no radiólogos, deberíamos reservar gran parte de la terminología especializada para la comunicación entre colegas y las publicaciones científicas, y centrarnos en comunicar los hallazgos con claridad al médico tratante.
También tendemos a utilizar demasiadas palabras cuando no estamos seguros de un diagnóstico. Esto mejora con la formación, la experiencia y el conocimiento, pero es importante reconocer que intentar ocultar la falta de experiencia o de seguridad mediante una redacción extensa no resulta útil para nadie.
Finalmente, algunos pueden utilizar más palabras por temor a implicaciones legales. Sin embargo, una redacción excesiva o poco clara puede aumentar la confusión sobre el verdadero significado del informe y, paradójicamente, incrementar el riesgo legal.
Hallazgos
La sección de hallazgos del informe debe proporcionar una descripción clara de los hallazgos positivos y negativos relevantes.
Evite incluir conclusiones en los hallazgos
En general, la sección de hallazgos debe estar libre de interpretaciones; para eso existe la conclusión.
NO: NO: “Apéndice dilatado, con contenido líquido y cambios inflamatorios de la grasa periapendicular, compatible con apendicitis aguda.”
SÍ: SÍ: “Apéndice dilatado, con contenido líquido y cambios inflamatorios de la grasa periapendicular.”
Una excepción puede ser un hallazgo incidental claramente benigno que no será incluido en la conclusión. Si en su práctica los pacientes tienen acceso frecuente a sus propios informes, puede ser conveniente aclarar directamente su naturaleza benigna.
Ejemplo: “Quiste renal simple derecho de 3 cm (benigno).”
Evite términos de percepción
El uso excesivo de expresiones como “se observa”, “se evidencia”, “se identifica”, “se aprecia”, “se visualiza” o “hay presencia de” añade palabras innecesarias al informe. En su lugar, utilice frases cortas, directas e informativas.
NO: NO: “Se observa engrosamiento de los septos interlobulillares.”
SÍ: SÍ: “Engrosamiento de los septos interlobulillares.”
Evite redundancias y palabras innecesarias
Es fácil extender innecesariamente los informes mediante redundancias o expresiones que no aportan información. Por ejemplo, muchas frases relacionadas con la comparación pueden simplificarse sin modificar su significado.
NO: NO: “Se identifican nuevamente múltiples colecciones líquidas complejas en la pelvis, las cuales no presentan cambios significativos en su configuración con respecto al estudio previo.”
SÍ: SÍ: “Colecciones pélvicas complejas sin cambios.”
Conclusión
La conclusión es, en realidad, el elemento central del informe. Debe representar una síntesis razonada del significado de los hallazgos y conducir, cuando sea posible, a un diagnóstico, un diagnóstico diferencial y recomendaciones sobre estudios adicionales o manejo, cuando correspondan.
Después de leer la conclusión, el médico tratante debería disponer de la información necesaria para tomar una conducta, sin necesidad de revisar detalladamente toda la sección de hallazgos.
El diagnóstico primero
La conclusión no debe reservar el diagnóstico para el final. Comience por el diagnóstico. Cuando sea apropiado, añada un resumen general útil, sin repetir detalladamente todos los hallazgos.
NO: NO: “Ascitis de gran volumen, nodularidad peritoneal, engrosamiento omental e implantes serosos, compatibles con carcinomatosis peritoneal.”
SÍ: SÍ: “Carcinomatosis peritoneal con ascitis de gran volumen, extensa afectación omental e implantes serosos.”
Responda tanto la pregunta explícita como la implícita
Siempre debe responderse la pregunta o preocupación clínica específica, pero también debe indicarse claramente cuando el estudio, en términos generales, no demuestra patología aguda.
NO: NO: “Sin evidencia tomográfica de apendicitis aguda.”
SÍ: SÍ: “Sin patología aguda en abdomen o pelvis. Específicamente, el apéndice es normal.”
Sea breve
Se denomina conclusión, no resumen. Evite repetir todo lo descrito en los hallazgos y elimine las palabras que no aporten significado. Pregúntese: ¿Cómo sonaría esta conclusión si fuera leída en voz alta durante la ronda médica? ¿Es fácil de repetir? ¿Es fácil de recordar?
NO: NO: “Disminución significativa del tamaño de las múltiples colecciones abdominales previamente sometidas a drenaje percutáneo. Persiste escasa cantidad de líquido, sin colecciones grandes u organizadas susceptibles de drenaje.”
SÍ: SÍ: “Resolución casi completa de las colecciones abdominales posterior al drenaje.”
Conozca a su audiencia
Tenga siempre presente quién utilizará la información de su informe para tomar decisiones. Por ejemplo, cuando el diagnóstico sea incierto, proporcione un diagnóstico diferencial claro y recomendaciones específicas adaptadas al médico tratante.
Las remisiones desde atención primaria suelen requerir recomendaciones más detalladas y específicas que aquellas dirigidas a un subespecialista. La frase “se recomienda correlación clínica”, por sí sola, rara vez aporta información útil.
Remisión desde atención primaria: “Cambios inflamatorios sutiles alrededor de la segunda porción del duodeno, que podrían corresponder a duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica o pancreatitis. Se recomienda correlacionar con antecedentes, factores de riesgo —como el uso de AINE— y resultados de laboratorio. Si existe sospecha de enfermedad ulcerosa péptica, se recomienda valoración mediante endoscopia digestiva alta.”
Remisión desde gastroenterología: “Cambios inflamatorios sutiles alrededor de la segunda porción del duodeno, que podrían corresponder a duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica o pancreatitis.”
4. Triángulo de poder
Cuando nos enfrentamos a un caso en el que existe una alteración, pero el diagnóstico no es inmediatamente evidente, resulta útil dividir el razonamiento en tres áreas relacionadas:
Quién: características demográficas del paciente, antecedentes conocidos y factores de riesgo.
Qué: apariencia y características específicas de la alteración.
Dónde: localización de la alteración.
A este enfoque lo llamo “triángulo de poder”, simplemente porque es un nombre lo suficientemente particular como para ser fácil de recordar.
La ventaja de este método es que permite concentrarse en una parte del problema a la vez:
Quién: ¿qué tipo de enfermedad es probable que tenga este paciente?, dejando momentáneamente de lado cómo se ve la lesión y dónde está localizada.
Qué: ¿qué enfermedades suelen tener esta apariencia?, sin considerar inicialmente quién es el paciente ni dónde se encuentra la lesión.
Dónde: ¿qué enfermedades suelen presentarse en esta localización?, dejando de lado por un momento su apariencia y las características del paciente.
No tema dedicar algunos minutos a este ejercicio y no intente incluir todas las entidades diagnósticas posibles. Concéntrese en las más frecuentes y en las clínicamente importantes. Cuanto más practique este método por escrito, más rápido podrá aplicarlo mentalmente.
Solo después de completar este análisis podrá comenzar a identificar las características que permiten diferenciar unas entidades de otras y, de esta manera, reducir progresivamente el diagnóstico diferencial.
Ejemplo
Observe este caso correspondiente a un hombre de 70 años. Tome una hoja de papel, dibuje el triángulo en el centro y complete cada uno de sus componentes con los posibles diagnósticos diferenciales.
5. Reflexiones sobre la incidencia
«¿Cuántos afinadores de piano hay en Chicago?»
Esta pregunta, atribuida tradicionalmente a Enrico Fermi y considerada un ejemplo clásico de un problema de Fermi, es difícil de responder de manera directa. Sin embargo, es posible llegar a una estimación razonable si se descompone el problema en preguntas más simples, como:
- ¿Cuántos hogares hay en Chicago?
- ¿Cuántos de ellos tienen un piano?
- ¿Con qué frecuencia necesita afinarse un piano?
- ¿Cuánto tiempo toma afinar un piano?
De alguna manera, cuando nos enfrentamos a un caso que no presenta características abrumadoramente específicas de una determinada patología, conviene realizar un proceso similar:
- ¿Cuáles son las patologías más frecuentes en esta región anatómica?
- ¿Cuáles son las patologías más frecuentes en este grupo etario?
- ¿Cuáles son las patologías más frecuentes en este grupo demográfico? —sexo, etnia, ocupación, comorbilidades, entre otros—.
- ¿Qué patologías pueden presentar características como las que estoy observando?
- ¿Cuál es la incidencia relativa de estas patologías en este grupo de pacientes?
Desafortunadamente, la información sobre incidencia ajustada por edad no siempre es fácil de obtener y, desde luego, no forma parte del conocimiento cotidiano disponible en todo momento. Sin embargo, esto no significa que no debamos intentar estimarla.
Por ejemplo: ¿son más frecuentes los macroadenomas hipofisarios que los craneofaringiomas papilares? Claramente, sí. Por lo tanto, si se identifica una masa en la región selar que pudiera corresponder a cualquiera de estas dos entidades, debería favorecerse inicialmente el diagnóstico de adenoma hipofisario.
De hecho, un colega neurocirujano me comentó una vez, mientras discutíamos las masas hipofisarias:
«Ustedes los radiólogos siempre proponen diagnósticos poco habituales: craneofaringioma, hipofisitis, metástasis, sarcoidosis… pero al final casi siempre termina siendo un adenoma».
Esto es cierto en gran medida y constituye un principio útil en la práctica cotidiana. Cuando nos enfrentamos a una masa hipofisaria, necesitamos razones suficientemente sólidas para no colocar el adenoma como primera posibilidad diagnóstica.
Sin embargo, es importante señalar que esto no necesariamente se aplica de la misma manera durante un examen. Aunque generalmente recomiendo abordar los casos de evaluación como se haría en la práctica clínica real —después de todo, el objetivo es demostrar a los examinadores que se posee el criterio y la experiencia suficientes para ejercer la radiología de manera segura—, también debemos reconocer que la frecuencia de las patologías presentadas en los exámenes está considerablemente sesgada.
Al mismo tiempo, no queremos dar a entender que desconocemos que los adenomas son mucho más frecuentes que otras entidades menos comunes. Tanto durante un examen como en la práctica clínica cotidiana, resulta útil emplear una estructura como la siguiente:
«Aunque la entidad A es la causa más frecuente de X, las características Y y Z plantean la posibilidad de la entidad B».
En el caso de una masa hipofisaria que pudiera corresponder a un craneofaringioma papilar, podría expresarse de la siguiente manera:
«Aunque el macroadenoma es la causa más frecuente de una masa en la región selar, la localización predominantemente supraselar, sin expansión de la silla turca, plantea la posibilidad de un craneofaringioma papilar».
Esta estructura tiene la ventaja de mantener una adecuada perspectiva sobre la frecuencia de las diferentes patologías y, al mismo tiempo, plantear la posibilidad de un diagnóstico menos probable. Además, permite expresar el razonamiento diagnóstico de manera que, independientemente de si finalmente se trata de un macroadenoma o de un craneofaringioma, quede claro que ambas posibilidades fueron consideradas adecuadamente.
6. Negativos relevantes
El término “negativo relevante” se utiliza con bastante frecuencia. Esto es apropiado, ya que el uso adecuado de negativos realmente relevantes constituye una parte fundamental de un informe de calidad o de la presentación oral de un caso. Junto con los hallazgos positivos relevantes, nos ayudan a favorecer un diagnóstico sobre otro.
El problema es que, con frecuencia, los negativos mencionados son irrelevantes o, en algunos casos, además de irrelevantes, pueden dar la impresión de que quien los menciona no comprende adecuadamente el caso.
¿Qué es exactamente un negativo relevante?
El componente “negativo” es relativamente sencillo, aunque también puede generar confusión. Un negativo corresponde a la ausencia de un hallazgo específico. No es lo mismo que afirmar que una estructura es normal.
En otras palabras:
- “No hay hidrocefalia” es un negativo.
- “Los ventrículos son de calibre normal” no lo es.
La diferencia es importante. Utilizar una expresión negativa implica que se buscó específicamente un determinado hallazgo y este no fue identificado.
Ahora viene la parte más compleja: ¿qué significa “relevante”? ¿Relevante con respecto a qué? Es aquí donde muchos médicos en formación, al menos inicialmente, se confunden y comienzan a introducir negativos que no aportan al razonamiento.
Una forma sencilla de entenderlo es:
Un negativo relevante es la ausencia de un hallazgo que ayuda a reducir el diagnóstico diferencial o que resulta importante para el manejo del paciente.
Cómo construir buenos negativos relevantes
La forma más sencilla de explicarlo es mediante un ejemplo. Consideremos una masa de la fosa posterior y determinemos cuáles serían sus negativos relevantes.
El primer paso consiste en establecer el diagnóstico diferencial. En este caso, para una masa de estas características en una mujer de 60 años, las principales posibilidades son relativamente pocas:
- Metástasis: los tumores primarios más frecuentes incluyen cáncer de mama, cáncer de pulmón y melanoma.
- Hemangioblastoma.
- Meningioma.
No consideraremos un schwannoma vestibular ni un epidermoide, ya que pueden excluirse fácilmente por su localización y apariencia.
A continuación, debemos identificar qué características pueden ayudarnos a diferenciar estas entidades:
- Los vacíos de flujo vasculares prominentes son frecuentes en los hemangioblastomas.
- La hemorragia es frecuente en las metástasis de melanoma.
- Una base dural amplia o una cola dural son características frecuentes de los meningiomas, aunque también pueden presentarse en metástasis durales, por ejemplo, del cáncer de mama.
- La presencia de múltiples lesiones favorecería el diagnóstico de metástasis o de hemangioblastomas en el contexto de enfermedad de von Hippel-Lindau, aunque esto último sería poco probable en este grupo etario.
También debemos considerar aquellos hallazgos relevantes para el manejo del paciente. En este caso, el principal es la distorsión del cuarto ventrículo, que potencialmente podría producir hidrocefalia o compresión del tronco encefálico.
Negativos relevantes en la práctica
Así intentaría presentar este caso:
¨En el hemisferio cerebeloso derecho se identifica una masa redondeada con intenso realce, asociada a edema vasogénico circundante. No contacta con la duramadre y presenta apariencia intraaxial. No se identifican vacíos de flujo prominentes ni evidencia de hemorragia. La lesión ejerce un importante efecto de masa local, con distorsión del cuarto ventrículo, pero sin hidrocefalia obstructiva en el momento actual ni borramiento de las cisternas basales. No se identifican otras lesiones similares en la fosa posterior ni en el resto del encéfalo.¨
Posteriormente, si se considera necesario, pueden añadirse algunas afirmaciones de normalidad, aunque en este caso ya se han cubierto la mayoría de los aspectos relevantes. Por ejemplo:
El resto del estudio no muestra alteraciones significativas para la edad.
El siguiente paso sería formular la conclusión o interpretación. En este punto, el lector o examinador no debería sorprenderse al encontrar una conclusión como:
Los hallazgos favorecen una metástasis solitaria, siendo los primarios pulmonar o mamario los más probables.
En realidad, en este momento ni siquiera es necesario explicar detalladamente por qué, ya que la descripción y el uso adecuado de los negativos relevantes ya han dejado implícito que se conoce el diagnóstico diferencial y las características importantes de cada entidad.
Es importante señalar que, en algunas ocasiones, la presencia de un negativo relevante no impide que un determinado aspecto del caso siga siendo clínicamente importante. Por ejemplo, durante un examen sería prudente añadir:
A pesar de que actualmente no existe hidrocefalia obstructiva, se recomienda valoración urgente por neurocirugía y comunicar estos hallazgos al médico tratante.
¿Por qué es tan difícil hacerlo bien de manera espontánea?
El problema de utilizar correctamente los negativos relevantes durante un examen oral o al discutir un caso urgente con un clínico es que exige establecer un diagnóstico diferencial desde etapas muy tempranas, incluso antes de haber descrito gran parte de los hallazgos.
Esta capacidad se desarrolla con la práctica y la experiencia, pero habitualmente no está presente cuando se comienza la formación.
El secreto, como en muchos otros aspectos, está en la práctica deliberada y reflexiva. Revise sus propios informes y la forma en que presenta los casos, identificando oportunidades para incorporar negativos realmente relevantes y eliminar aquellos que no aportan información.
Esto tendrá un impacto importante tanto en la manera de transmitir sus conocimientos durante un examen oral como en la elaboración de informes bien estructurados a lo largo de su práctica profesional.
7. Práctica estructurada
Permítame hacer una analogía con el tenis; si lo prefiere, puede sustituirlo por cualquier otro deporte.
Si quiere mejorar en el tenis, no basta con jugar un partido tras otro. Aunque probablemente adquirirá experiencia, esto no le permitirá trabajar de manera específica en sus puntos débiles. Durante un partido puede enfrentarse a situaciones muy distintas y quizá tenga pocas oportunidades de practicar exactamente aquello que más necesita mejorar.
Jugar partidos sirve para poner a prueba lo aprendido y, sobre todo, para identificar dónde están las dificultades.
Supongamos que durante un partido falla repetidamente el revés cuando recibe pelotas profundas hacia un determinado sector de la cancha. El siguiente paso no debería ser simplemente jugar otro partido, sino ir a entrenar y repetir ese mismo golpe decenas o cientos de veces. Si continúa fallando, tendrá que analizar qué está haciendo mal: la posición de los pies, el movimiento de la raqueta, el punto de contacto o la anticipación. Incluso puede ser necesario revisar la técnica o solicitar la orientación de un entrenador.
Lo mismo ocurre en radiología. Si quiere mejorar, ya sea para prepararse para un examen o simplemente para perfeccionar su desempeño profesional, la práctica dirigida y deliberada es una de las formas más eficientes de hacerlo.
Muchos médicos en formación realizan gran parte de sus casos de práctica durante tutorías o sesiones grupales. En estas situaciones, cada caso suele revisarse una sola vez, casi como si se tratara de un examen, antes de pasar inmediatamente al siguiente. Además, habitualmente se trabaja con una mezcla relativamente amplia de patologías, como máximo agrupadas por sistema. No resulta extraño, entonces, que determinados errores se repitan una y otra vez.
Como regla general, probablemente debería realizar muchos más casos de manera individual que en grupo. Y cuando practique por su cuenta, no debería limitarse a resolver cada caso una sola vez. Si identifica una dificultad —por ejemplo, en la búsqueda sistemática, la descripción de los hallazgos, el diagnóstico diferencial o la conclusión—, debe trabajar específicamente sobre ella y repetirla hasta conseguir una presentación clara, organizada, precisa y reproducible.
8. Practicar en la ducha
Uno de los pilares para desarrollar un buen estilo de presentación en los exámenes orales es la práctica deliberada y reflexiva. No basta con conocer la respuesta; también es necesario practicar cómo expresarla.
La idea es llegar al examen con una forma de comunicación suficientemente automatizada como para concentrarse en el razonamiento clínico, sin tener que pensar constantemente cómo formular cada frase.
Una estrategia sencilla consiste en imaginar un caso —real o inventado— y describirlo en voz alta, prestando atención principalmente a la claridad, precisión y orden de la presentación. Puede hacerlo en cualquier momento en que esté solo y sin distracciones; de ahí la idea de “practicar en la ducha”.
Mientras practica, pregúntese:
- ¿Lo que digo es claro y tiene sentido?
- ¿Estoy utilizando la terminología correcta?
- ¿Mi descripción sigue un orden lógico?
- ¿Estoy separando adecuadamente los hallazgos de la interpretación?
- ¿Incluyo los negativos relevantes sin llenar la presentación de información innecesaria?
- ¿Mis palabras podrían dar a entender algo diferente de lo que realmente quiero expresar?
Por ejemplo, en resonancia magnética debe hablarse de intensidad de señal, no de “densidad”; y al describir una masa, conviene hacerlo de manera ordenada: localización, tamaño, características, relaciones anatómicas y hallazgos asociados.
Con la práctica, la presentación se vuelve más natural, precisa y concisa. Estas habilidades no solo mejoran el desempeño en un examen oral, sino también la calidad de los informes escritos y la comunicación con colegas y médicos tratantes.
Unas pocas horas dedicadas a mejorar la técnica de presentación pueden beneficiar prácticamente todos los casos de un examen. El mismo tiempo dedicado a estudiar una enfermedad muy específica quizá solo sea útil si precisamente esa entidad aparece.
Por eso, además de estudiar, vale la pena dedicar tiempo a practicar cómo comunicar lo que ya sabemos.
9. La conclusión debe desprenderse naturalmente de los hallazgos
Una de las sensaciones más inquietantes al escuchar a médicos en formación presentar casos, o incluso al leer informes radiológicos, es no poder anticipar cuál será finalmente el diagnóstico que propondrán como primera posibilidad.
Quiero ser claro en este punto: no considero que el diagnóstico deba expresarse durante la descripción de los hallazgos. De hecho, en la mayoría de los casos existen buenas razones para no hacerlo.
Sin embargo, a medida que se describen los hallazgos y se incorporan positivos y negativos relevantes, la orientación diagnóstica debería hacerse progresivamente más clara. Cada frase de la descripción debe aportar elementos que conduzcan de manera lógica hacia la conclusión final.
En otras palabras, al terminar de leer los hallazgos, la conclusión debería resultar intuitiva y desprenderse naturalmente de lo descrito.
Una analogía, quizá un poco "fuerte", es pensar que cada caso que presentamos se parece a un juicio y que nosotros actuamos como la parte encargada de presentar las pruebas. Nuestro objetivo es convencer al jurado. Desde el principio, cada evidencia presentada debería encajar claramente dentro de una narrativa coherente. No tiene sentido exponer una serie de datos aparentemente aislados y tratar de relacionarlos únicamente al final. Cuando llegue el momento de presentar los argumentos finales, el jurado debería saber ya hacia dónde se dirige la conclusión y sentir que, a partir de las evidencias presentadas, habría llegado al mismo resultado.
De manera similar, cuando presentamos los hallazgos de un estudio radiológico de esta forma —ya sea oralmente o al dictar un informe—, el examinador o el lector puede seguir nuestro razonamiento con facilidad. Pronto comprende hacia dónde se dirige el análisis y percibe que existe un enfoque sólido y organizado. Cuando finalmente se plantea el diagnóstico principal, este simplemente confirma lo que los hallazgos ya venían sugiriendo.
Por el contrario, una descripción mal estructurada, con una redacción confusa o una terminología vaga o inapropiada, genera incertidumbre. El lector permanece sin saber hacia dónde se dirige el razonamiento y, al final, incluso si se llega al diagnóstico correcto, puede dar la impresión de que se llegó a él casi por casualidad.
Compare estas dos descripciones de la misma lesión mostrada anteriormente:
Versión 1
“En el lóbulo occipital izquierdo se identifica una masa periventricular con realce periférico, de aspecto quístico o con necrosis central, rodeada por hiperintensidad en T2. Presenta áreas periféricas curvilíneas de baja señal en T2 y alta señal en difusión. No se observan vacíos de flujo aumentados, aunque revisaría una angiorresonancia. La corteza suprayacente no está engrosada y la sustancia blanca en el resto del encéfalo tiene apariencia normal.”
Versión 2
“En el lóbulo occipital izquierdo se identifica una lesión con realce en anillo, asociada a abundante edema vasogénico circundante. El realce es delgado, de grosor uniforme y sin nodularidad. Es más fino en el margen adyacente al ventrículo, sin evidencia de realce ependimario, detritos intraventriculares ni alteraciones de señal. El borde de la lesión muestra además un anillo completo de baja señal en T2. En el centro, el componente no realzante presenta marcada restricción a la difusión.”
Aunque ambos párrafos describen esencialmente los mismos hallazgos, difieren de manera importante en lo que sugieren respecto a la naturaleza de la lesión. La primera versión utiliza algunos términos imprecisos e introduce varios negativos irrelevantes, lo que puede hacer que el lector se pregunte cuál es realmente el razonamiento del autor. En la segunda descripción, debería resultar claro que quien informa considera que se trata de un absceso cerebral, lo cual en este caso es correcto.
Ser capaz de generar una descripción como la segunda, de manera espontánea durante un examen exigente o una junta multidisciplinaria, no ocurre de forma automática ni es simplemente consecuencia de acumular conocimiento. Requiere práctica y atención deliberada a las palabras que utilizamos.
Conclusión
A lo largo de este recorrido he intentado transmitir algunas ideas sobre cómo mejorar la forma de comunicar, de manera clara y eficiente, el conocimiento que tanto esfuerzo ha costado adquirir.
Alcanzar un alto nivel de competencia en este aspecto no solo beneficia al radiólogo, sino también, de manera directa, a sus pacientes. Para ser un radiólogo/M. Nuclear eficaz no basta con saber mucho; también es necesario ser capaz de comunicar ese conocimiento de forma clara a los colegas, de manera que puedan comprenderlo y actuar en consecuencia.
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